Ортодонтия

ООО «МИРАЖ»

Приложение к Истории болезни № _____ от   «___» ________201 ___  г. 

Информированное согласие на проведение ортодонтического  медицинского вмешательства в стоматологической клинике «АС Дент».

 

Я, ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. пациента, число, месяц, год рождения)

обращаюсь в стоматологическую клинику «АС Дент» для проведения ортодонтического лечения. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Доктор поставил мне следующий диагноз: 

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний пародонта, поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и по окончании, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом.

Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я поставлен в известность о том, что в связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду работ возможно только в индивидуальном порядке.

Я понимаю, что ожидаемый результат может не совпадать с дейсвительным результатом после проведения ортодонтического лечения.

Я даю разрешение делать инъекции, рентгеновские снимки, оттиски, диагностические модели, фотографии и проводить любые другие мероприятия, которые будут необходимы для постановки диагноза, а также для фиксации результатов медицинского вмешательства.

Я разрешаю использовать публично фотографии моих зубов и полости рта на условиях анонимности без указания моего имени и фамилии.

Я даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия и использовать любого врача или ассистента, участие которого в моем лечении будет необходимо.

Я разрешаю сообщать информацию, полученную от меня и связанную с моим стоматологическим состоянием третьим лицам, оплачивающим мое лечение, или другому врачу, а также персоналу клиники.

Я понимаю, что я ответственен за оплату услуг, оказанных мне в стоматологической клинике «АС Дент» в соответствии с прейскурантом клиники. Я внимательно ознакомился с прейскурантом клиники и согласен оплачивать все оказанные мне стоматологические услуги в соответствии с планом.

Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и возможной необходимости изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе выполнения работ.

Я понимаю, что в связи с индивидуальной анатомией и реакцией организма возможно расхождение с первоначально определенным планом лечения и изменение ранее оговоренной стоимости лечения как в большую, так и в меньшую сторону.

Меня уведомили, что клиника и ее персонал не несет ответственности за качество предоставляемых услуг в следующих случаях:

  1. Предоставления услуг по требованию пациента, расходящемуся с предложенным врачом планом ортодонтического лечения, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.
  2. Возникновения аллергических реакций у пациента, не отмечавшихся ранее
  3. Осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций.
  4. Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении.
  5. Ремонта, порчи и исправления работы самим пациентом.
  6. Истечения срока гарантии на оказанные услуги.
  7. Неудовлетворительного состояния гигиены полости рта.

Я внимательно ознакомился с данным приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Я даю свое согласие на проведение ортодонтического лечения.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

 

Подпись пациента: ____________ Расшифровка подписи: _________________

 

Подпись врача: ____________  Расшифровка подписи: _________________

 

Дата: «____» __________________ 201___ г.

Примечание: при приеме детей до 18 лет обязательно подписывается родителем (опекуном) или сопровождающим лицом.