Хирургия

ООО « МИРАЖ»

Приложение к истории болезни № ______ от  «____»_________201__г.

Информационное согласие на проведение хирургического медицинского вмешательства стоматологической клинике «АС Дент»

 

Я, _________________________________________________________________________________ обращаюсь в стоматологическую клинику «АС Дент» для проведения хирургического лечения. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым планом лечения и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Доктор поставил мне следующий диагноз: _____________________________________________________ и обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом протезирования.

Последствиеми отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Альтернативным методом лечения является отсутствие лечения.

Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику согласованному с доктором и записанному в истории болезни).

Я  осведомлен о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я поинформировал доктора о всех случаях аллергии к медикаметозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Понимая сущность операции и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемой операции. Я полагаю, что в моих интересах  приступить к операции.

Мне были объяснены все возможные исходы хирургического лечения. Я имел возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Подпись пациента: ____________ Расшифровка подписи: _________________ 

Подпись врача:     ____________  Расшифровка подписи: _________________

Дата: «____» __________________ 201___ г.

 

Примечание: при приеме детей до 18 лет обязательно подписывается родителем (опекуном) или сопровождающим лицом.